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Nombre completo de la compañía

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Dirección de correo electrónico de contacto de la compañía

Detalles del plan de salud

Haga lo posible por proporcionar toda la información que pueda a continuación. Si bien una mayor cantidad de información ayudará al administrador de reclamaciones a procesar su reclamación, solo las casillas marcadas con un * son obligatorias.
1
Ingreso al plan de salud


Asignación de primas

El Acuerdo de conciliación establece que los pagos se basarán, en parte, en las primas pagadas para los planes de seguro de salud o servicios administrativos de BCBS durante los periodos correspondientes entre febrero de 2008 y octubre de 2020 para los planes totalmente asegurados, y entre septiembre de 2015 y octubre de 2020 para los planes de servicios administrativos.

El Acuerdo además proporciona fórmulas predeterminadas para que utilice el administrador de reclamaciones al determinar qué porcentaje de la prima fue pagado por un empleador/entidad y qué porcentaje fue contribuido por sus empleados/miembros.

Si acepta la Opción predeterminada , usted NO estará obligado a proporcionar datos o evidencia adicionales como respaldo de su reclamación en este momento. Si la presentación de otro reclamante afecta su reclamación, se le dará la oportunidad de responder en una fecha posterior.

Si continúa con la Opción alternativa , también deberá proporcionar datos o evidencia para respaldar los porcentajes de contribución alternativos que proporcione. Si selecciona esta opción, para cualquier período de tiempo para el cual no se proporcionen datos o evidencia de respaldo, se aplicará la opción predeterminada.

Aceptar la opción predeterminada

Solicitar un % de contribución alternativa

Elección de pago

Háganos saber cómo le gustaría recibir su pago del acuerdo si su reclamación se considerara válida.

Las determinaciones finales de los montos de las reclamaciones no se realizarán hasta después de que el administrador de reclamaciones haya completado el procesamiento. Las reclamaciones no se pagarán si el valor es inferior a $5.00.

Los reclamantes que presenten reclamaciones válidas y aprobadas recibirán un porcentaje prorrateado del fondo neto del acuerdo asignado a su tipo de cobertura (totalmente asegurada o autofinanciada) en función de su proporción estimada del total acumulado de primas y/o cargos administrativos pagados por todos los reclamantes.

Revisión

Revise la información de su reclamación a continuación. Si necesita hacer alguna edición a su reclamación, puede regresar a una página al hacer clic en esa sección de la barra de progreso o en el botón Back (Atrás) en la parte inferior de la página. Si todo es correcto, complete la sección Signature (Firma) en la parte inferior de la página y haga clic en el botón Submit (Enviar).

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El Acuerdo de conciliación establece que los pagos se basarán, en parte, en las primas pagadas para los planes de seguro de salud o servicios administrativos de BCBS durante los periodos correspondientes entre febrero de 2008 y octubre de 2020 para los planes totalmente asegurados, y entre septiembre de 2015 y octubre de 2020 para los planes de servicios administrativos.

El Acuerdo además proporciona fórmulas predeterminadas para que utilice el administrador de reclamaciones al determinar qué porcentaje de la prima fue pagado por un empleador/entidad y qué porcentaje fue contribuido por sus empleados/miembros.

Si acepta la Opción predeterminada , usted NO estará obligado a proporcionar datos o evidencia adicionales como respaldo de su reclamación en este momento. Si la presentación de otro reclamante afecta su reclamación, se le dará la oportunidad de responder en una fecha posterior.

Si continúa con la Opción alternativa , también deberá proporcionar datos o evidencia para respaldar los porcentajes de contribución alternativos que proporcione. Si selecciona esta opción, para cualquier período de tiempo para el cual no se proporcionen datos o evidencia de respaldo, se aplicará la opción predeterminada.

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Las determinaciones finales de los montos de las reclamaciones no se realizarán hasta después de que el administrador de reclamaciones haya completado el procesamiento. Las reclamaciones no se pagarán si el valor es inferior a $5.00.

Los reclamantes que presenten reclamaciones válidas y aprobadas recibirán un porcentaje prorrateado del fondo neto del acuerdo asignado a su tipo de cobertura (totalmente asegurada o autofinanciada) en función de su proporción estimada del total acumulado de primas y/o cargos administrativos pagados por todos los reclamantes.

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Las determinaciones finales de los montos de las reclamaciones no se realizarán hasta después de que el administrador de reclamaciones haya completado el procesamiento. Las reclamaciones no se pagarán si el valor es inferior a $5.00.

Los reclamantes que presenten reclamaciones válidas y aprobadas recibirán un porcentaje prorrateado del fondo neto del acuerdo asignado a su tipo de cobertura (totalmente asegurada o autofinanciada) en función de su proporción estimada del total acumulado de primas y/o cargos administrativos pagados por todos los reclamantes.

Revisión

Revise la información de su reclamación a continuación. Si necesita hacer alguna edición a su reclamación, puede regresar a una página al hacer clic en esa sección de la barra de progreso o en el botón Back (Atrás) en la parte inferior de la página. Si todo es correcto, complete la sección Signature (Firma) en la parte inferior de la página y haga clic en el botón Submit (Enviar).

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1
Ingreso al plan de salud del empleado

2
Ingreso al plan de salud individual


Asignación de primas

El Acuerdo de conciliación establece que los pagos se basarán, en parte, en las primas pagadas para los planes de seguro de salud o servicios administrativos de BCBS durante los periodos correspondientes entre febrero de 2008 y octubre de 2020 para los planes totalmente asegurados, y entre septiembre de 2015 y octubre de 2020 para los planes de servicios administrativos.

El Acuerdo además proporciona fórmulas predeterminadas para que utilice el administrador de reclamaciones al determinar qué porcentaje de la prima fue pagado por un empleador/entidad y qué porcentaje fue contribuido por sus empleados/miembros.

Si acepta la Opción predeterminada , usted NO estará obligado a proporcionar datos o evidencia adicionales como respaldo de su reclamación en este momento. Si la presentación de otro reclamante afecta su reclamación, se le dará la oportunidad de responder en una fecha posterior.

Si continúa con la Opción alternativa , también deberá proporcionar datos o evidencia para respaldar los porcentajes de contribución alternativos que proporcione. Si selecciona esta opción, para cualquier período de tiempo para el cual no se proporcionen datos o evidencia de respaldo, se aplicará la opción predeterminada.

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Los reclamantes que presenten reclamaciones válidas y aprobadas recibirán un porcentaje prorrateado del fondo neto del acuerdo asignado a su tipo de cobertura (totalmente asegurada o autofinanciada) en función de su proporción estimada del total acumulado de primas y/o cargos administrativos pagados por todos los reclamantes.

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